No : - Lamp : 1
(satu) berkas Prihal : Permohonan
bantuan beasiswa prestasi
Yth. Bupati Kabupaten
Kepulauan Meranti C.q Kepala Bagian
Kesejahteraan Rakyat Daerah Kabupaten Kepulauan Meranti
Di-
Selat
Panjang
Assalamualaikum Wr.Wb.
Saya yang bertanda tangan dibawah
ini :
(ISI DENGAN IDENTITAS LENGKAP ANDA)
dengan
ini mengajukan permohonan beasiswa prestasi kepada bapak untuk tahun 2011.
Sebagai persyaratan dan bahan pertimbangan bapak saya lampirkan persyaratan
sebagai berikut :
1.
Pas
photoukuran 3x4 sebanyak 2 lembar.
2.
Fotocopy
Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) sebanyak satu lembar dilegalisir.
3.
Fotocopy
Kartu Keluarga (KK) sebanyak satu lembar dilegalisir.
4.
Fotocopy
Kartu Tanda Penduduk (KTP).
5.
Fotocopy
ijazah terakhir sebanyak satu lembar
dilegalisir.
6.
Fotocopy
Transkrip nilai/IPK dilegalisir.
7.
Fotocopy
Kartu Rencana Studi (KRS) semester sekarang dilegalisir.
8.
Surat
keterangan aktif kuliah dari Fakultas.
9.
Surat
pernyataan tidak berstatus sebagi PNS bermaterai 6000.
10. Surat pernyataan tidak
sedang menerima bantuan beasiswa dari pihak linnya yang diketahui pihak
Fakultas bermaterai 6000.
11. Surat Pernyataan tidak
memaksa untuk mendapatkan bantuan beasiswa bermaterai 6000.
dan
selama mengikuti kegiatan akademis saya lampirkan beberapa piagam/sertifikat
prestasi yang pernah saya peroleh sebagai berikut :
1.
Fotocopy
piagam tanda penghargaan sebagai peringkat ke-I pada T.A 2007/2008 SMAS PEMDA
Peranggas Kec. Rangsang Barat.
2.
Fotocopy
piagam penghargaan sebagai peringkat ke-II pada T.A 2008/2009 SMAS PEMDA
Peranggas Kec. Rangsang Barat.
3.
Fotocopy
Piagam Penghargaansebagai peringkat ke-I (juara umum) pada pada T.A 2009/2010
SMAS PEMDA Peranggas Kec. Rangsang Barat.
4.
Fotocopy
sertifikat juara ke-III dalam lomba Mengajar Badan Eksekutif Mahasiswa FKIP
Universitas Riau tahun 2011.
Demikianlah surat
permohonan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan pertimbangan bapak saya
ucapkan terima kasih. Wassalamualaikum, wr.wb.
Pekanbaru, 21 september 2011
M. yusuf NIM: 1005121095
SURAT PERNYATAAN
TIDAK BERSTATUS SEBAGAI PNS
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Yusuf
Tempat, tanggal lahir : Sungai Cina, 05 Juni 1992
NIM : 1005121095
Jurusan/Prog.
Studi : IPS/PPKn
Perguruan Tinggi : Universitas Riau
Semester : 3 (Tiga)
Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)
Alamat :
Parit Tengah, RT/RW 01/01 Desa Bina Maju Kec. Rangsang
Barat Kab. Kepulauan Meranti
Contack Person :
dengan
ini membuat pernyataan dengan sebenar-sebenarnya bahwa sampai pada tanggal
surat pernyataan ini di buat bahwa saya tidak berstatus sebagai Pegawai Negri
Sipil (PNS). Apabila pernyataan
ini tidak sesuai dengan sebenarnya saya bersedia diproses secara hukum dan
mendapatkan sanksi sesuai undang-undang. Demikianlah surat pernyataan ini saya
buat, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Pekanbaru,
21 september 2011
M. yusuf NIM:
1005121095
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMAKSA
UNTUK
MENDAPATKAN BANTUAN BEASISWA
Saya yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : M. Yusuf
Tempat, tanggal lahir : Sungai Cina, 05 Juni 1992
NIM : 1005121095
Jurusan/Prog.
Studi : IPS/PPKn
Perguruan Tinggi : Universitas Riau
Semester : 3 (Tiga)
Jenjang Pendidikan : Strata 1 (S1)
Alamat : Parit Tengah, RT/RW 01/01 Desa Bina Maju Kec. Rangsang Barat Kab. Kepulauan Meranti
Contack Person :
dengan ini membuat
pernyataan bahwa saya tidak memaksa untuk mendapatkan bantuan beasiswa dan
bersedia menerima apapun hasil dari seleksi oleh tim vertifikasi beasiswa kab.
Kepulauan Meranti yang telah ditunjuk.
Demikianlah
surat pernyataan ini saya buat, atas perhatian bapak saya ucapkan terima kasih.
Pekanbaru,
21 september 2011
M. yusuf
NIM:
1005121095
0 Comments